Doorlopende machtiging SEPA

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de LSOHV om:

het incasso van uw lidmaatschap doorlopend te sturen naar uw bank om het bijbehorende bedrag van uw rekening af te schrijven.  Als ook aan uw bank om het lidmaatschap van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de LSOHV.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam incassant: LSOHV
Adres incassant: Pleineslaan 106, 3734 ER Den Dolder
Incassant ID: zzz574593390000
Rekeningnummer: NL87TRIO0784710430
BIC: TRIONL2U

Voor meer informatie:
Johan Sluijer (Penningmeester LSOHV)
0622453488
Penningmeester@lsohv.nl

Graag onderstaande gegevens verder aanvullen en ondertekenen voor akkoord.

Geeft u ook toestemming voor een automatische incasso voor eventuele gezinsleden?
JaNee

Handtekening (gebruik uw cursor om een handtekening te zetten):